关于受理2017年度教职工
大病医疗互助基金补助申请的通知
各部门工会：
2017年度南京农业大学教职工大病医疗互助基金补助申请受理工作即将开始，为做好此项工作，现将有关事项通知如下：
一、受理时间：
2017年12月15日 —— 2018年1月12日止。
二、按照《南京农业大学教职工大病医疗互助基金管理办法（修订）》的规定，符合补助条件的会员提供以下材料交所在的部门工会：
1、填写《南京农业大学教职工大病医疗互助基金补助申请表》（见附件，也可在校工会网页“下载中心”下载）
2、住院治疗清单及出院小结；
3、在校医院公费医疗报销时，校医院提供的住院发票及该医药费报销支出凭证的复印件；
4、如受助人委托他人办理申请手续，则被委托人（申请人）需提供相关的身份证明及委托证明。
三、部门工会在收到申请材料时，核对申请表中“医疗费附件数”栏中的数据及复印件内容，在“部门工会意见”栏填写初审意见。
请各部门工会认真做好通知工作，并将本部门收到的申请材料于2018年1月15日前集中送交校工会办公室（行政楼B304）,逾期不再受理。联系电话： 84395353
特此通知
附：南京农业大学教职工大病医疗互助基金补助申请表
教职工大病医疗互助基金管理委员会
（校工会代章）
二〇一七年十二月十二日
南京农业大学教职工大病医疗互助基金补助申请表
单位 |
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受助人 |
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性 别 |
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出生年月 |
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联系 电话 |
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家庭住址 |
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职工号 |
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申请理由 |
病 名 |
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医疗费 附件数 |
张 |
累计公费医疗个人承担费用 |
元 |
累计自费药品、器械费用 |
元 |
其它理由 |
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申请人（签名） |
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部门工会意见 |
部门工会主席（签名） 年 月 日 |
校医院审核意见 |
受助人因患病同意校外住院治疗。经审核，2017年度累计公费医疗个人承担费用 元，必须使用的自费药品、器械费用 元。 审核人（签名） 校医院（盖章） 年 月 日 |
互助基金管理委员会办公室意见 |
根据《南京农业大学教职工大病医疗互助基金管理办法（修订）》的规定，经复核，拟补助受助人公费医疗个人承担费用 元，必须使用的自费药品、器械费用 元。 办公室负责人（签名） 年 月 日 |
互助基金管理委员会审批意见 |
根据教职工大病医疗互助基金管理委员会 年 月 日会议审核决定，同意补助受助人公费医疗个人承担费用 元，必须使用的自费药品、器械费用 元。 合计补助金额 元（大写 ） 管委会主任（签名） 年 月 日 |
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